Ora parlerò di un protocollo anestesiologico di media-lunga durata (1-3 ore) usato da decenni in medicina veterinaria, ma sempre meno promosso dalle élite accademico-professionali.
Questo protocollo infatti, seppur molto pratico clinicamente e conveniente economicamente, impone una certa esperienza e costante attenzione nella sua applicazione a causa della notevole flessibilità posologica e di qualche aspetto gestionale.
Il protocollo in questione è un'iniezione unica intramuscolare (IUIM) e prevede l'associazione di tre molecole narcotico-anestetiche (tiletamina, zolazepam, xilazina) talora associate anche ad atropina. Antidolorifici/antibiotici associati in chirurgia non sono presi in considerazione perchè non compresi nell'effetto anestetico.
L'effetto combinato delle tre molecole prevede la possibilità di quasi dimezzare le dosi attive di due di esse (tiletamina e zolazepam) così da rendere l'anestesia molto sicura dal punto di vista tossicologico e minimizzare gli effetti negativi della terza (alfa-2 agonista).
Poichè però le dosi di riferimento hanno un range molto elevato per le prime due sostanze (dose minima/massima utilizzabili a seconda della durata e profondità di sedazione-anestesia) il professionista si trova obiettivamente in difficoltà ad usarle.
Se però si valuta la bibliografia nel modo più ampio e si osservano sul campo gli effetti riscontrati, non è difficile ricavarsi un dosaggio ottimale per interventi anche a breve-medio termine come può essere una comune sterilizzazione/castrazione.
Nella mia esperienza tale dosaggio risulta essere:
GATTO
tiletamina 3,5 mg/kg
zolazepam 3,5 mg/kg
xylazina 1,4 mg/kg
CANE
tiletamina* 6,5 mg/kg
zolazepam* 6,5 mg/kg
xylazina 1 mg/kg
*nei soggetti in sovrappeso può essere necessario aggiustare con +5-10% della dose da iniettare EV dopo l'induzione per un ottimale mantenimento
A questi dosaggi sono giunto dopo aver fatto esperienza per circa un paio d'anni con altri usati nelle cliniche e ambulatori dove prestai collaborazione in fase di tirocinio o appena laureato. Era allora opportuna spesso come riferito dalla bibliografia l'associazione di atropina per limitare o prevenire alcuni effetti indesiderati della tiletamina.
Con i dosaggi sopra indicati invece non ho mai dovuto ricorre all'atropina, molecola con effetti collaterali a sua volta non indifferenti a livello nervoso e cardiocircolatorio.
Sottolineo subito che sconsiglio questo tipo di protocollo se si vuole ottenere solo una lieve sedazione. Le dose indicate a tale scopo dal foglietto illustrativo possono avere effetti indesiderati (disorientamento, tachicardia, ipotensione, talvolta allucinazioni) a mio avviso non plausibili per gli scopi clinici che si vogliono ottenere.
Conviene a mio avviso puntare comunque a un'anestesia generale anche quando si devono eseguire manovre poco invasive di breve durata (con le dosi sopra indicate in difetto di un 5% in volume l'anestesia totale all'incirca mezzora)
L'aspetto più complicato da monitorare in questo protocollo è l'iniezione. Occorre infatti una certa attenzione e sensibilità rivolta all'animale, da studiare e calibrare di volta in volta in base al caso.
L'iniezione infatti deve essere fatta molto lentamente perchè più veloci si va, più questo cocktail farmacologico irrita i tessuti. Iniettando alla velocità di circa 0,1 ml/sec ho constatato quasi totale indifferenza dell'animale alla puntura. Tuttavia più lenti si va più si rischia di far sentire l'ago quindi occorre molta mano ferma.
Di fondamentale importanza è distrarre l'animale con manovre dissuasive contemporaneamente all'iniezione. Cose non sempre facili a seconda dell'indole del soggetto e della collaborazione di colleghi/proprietari.
Occorre quindi conoscere bene il soggetto e come vale per ogni visita clinica, approcciarlo nel modo giusto occupando spazi e tempi necessari. Non è infrequente fare un'anestesia seduti per terra o in posizioni insolite, se il nostro paziente lo richiede per il suo agio. Perciò, supplico, non scandalizzatevi se lo vedete nei video dimostrativi di quanto qui descrivo.
Il mio scopo è mostrarvi la realtà, la realtà per il benessere dell'animale (e per gli addetti ai lavori). Non avrebbe senso mostrarvi solo il cane fermo immobile sul tavolo da visita come prevede l'immaginario collettivo (di cui tra l'altro cerca la compiacenza certa parte di quella schiera elitaria professionale che mostra solo situazioni ideali).
Dopo l'iniezioni seguono le fasi di induzione, mantenimento, risveglio.
L'induzione e il risveglio sono abbastanza sovrapponibili per tempi e comportamenti clinici. Se ben fatta in muscolo bastano pochi minuti (a volte secondi) per raggiungere un'anestesia profonda. Induzione e risveglio richiedono comunque luoghi il più possibile vuoti di stimoli sonori e visivi, perchè l'animale avverte progressivamente perdere il controllo della realtà, vede la stanza girarsi (che tende a seguire di riflesso con i movimenti della testa) e sente venir meno i sensi, per cui può spaventarsi facilmente. E' consigliata la presenza del proprietario quindi anche durante l'induzione. Il risveglio con questo protocollo, se accompagnato in ambiente altrettanto neutro (offerto dalle gabbie di degenza professionali), è una fase pressochè priva di inconvenienti (come ad esempio guaiti o soprassalti dovuti a percezioni improvvise dopo la fine dell'anestesia, o per effetto allucinogeno della tiletamina qualora sovradosata/sottodosata o in sproporzionato rapporto con la benziodiazepina zolazepam).
Un aspetto assolutamente normale in induzione e risveglio (in induzione spesso desiderato) è il riflesso del vomito. Riflesso dell'anestesia che aiuta indirettamente a capire se l'animale è stato davvero a digiuno per l'intervento (cosa pericolosa se non lo fosse).
Il mantenimento di questa anestesia, con questo protocollo a questi dosaggi, è a mio avviso affidabile. L'ho personalmente verificato con analisi ematologiche preanestetiche e monitoraggio elettronico di frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, pulsossimetro, temperatura (strumento utilizzato Mindray Mec-1200 Vet). Questo in 5 anni di di conduzione ambulatoriale come direttore sanitario, oltre che in collaborazione occasionale con altri ambulatori in un arco ormai quasi decennale. Questo inoltre su una casistica di interventi di routine (classe di rischio anestesiologico ASA 1) ma anche in taluni casi clinici critici (ASA 3-4) per necessità di urgenza o impossibilità dei proprietari di affidarsi a cliniche specializzate.
Tuttavia, adottando dosaggi di altri colleghi prima di realizzare questo, ho constatato come l'uso approssimativo dei dosaggi di zolazepam e tiletamina (come induce purtroppo il foglietto illustrativo a causa dei range molto ampi) possa indurre un mantenimento poco affidabile, se non addirittura rischioso per la vita dell'animale (rotture di anestesie per sottodosaggio che possono indurre iperdosaggio con iniezioni ripetute, oppure ipotermia indotta da cattiva gestione della temperatura ambientale)*.
Dunque questo è il motivo per cui, a mio avviso, negli ultimi decenni sono stati proposti protocolli anestesiologici più standardizzati con altri farmaci (ossia le anestesie gassose): la variabile posologica in primis, e il monitoraggio dall'induzione al risveglio.
Le anestesie gassose hanno aspetti biologici molto vantaggiosi (non sono metabolizzati nè eliminati da fegato e reni) e sono assai comodi perchè induzione e risveglio sono pressochè immediati.
Tuttavia sono molecole volatili (l'isofluorano, il più usato in veterinario, è un fluoruro). Occorrono notevoli investimenti in termini di circuiti per il loro monitoraggio sia ambientale che clinico. Inoltre il monitoraggio richiede personale professionale altamente specializzato giacchè il controllo del dosaggio deve essere ben calibrato minuto per minuto. Un uso superficiale di questa anestesia è altrimenti altamente rischiosa. Come ogni anestesia (ricordiamoci che porta il corpo animale, uomo compreso, a mimare una morte).
Questi sono tutti aspetti che, al di là di tutti i pro e contro dal punto di vista clinico per un protocollo o l'altro, incidono infine anche sui costi finali di un intervento.
Per amor di cronaca vanno segnalate anche le anestesie con anestetici generali iniettabili (per intenderci il Propofol, il farmaco che Michel Jackson si era ridotto ad assumere come sonnifero). Nella mia esperienza ho visto usare questo farmaco per circa un anno nella pratica clinica in chirurgie di routine, e personalmente è un protocollo che terrei come ultima alternativa per il troppo elevato divario costi/benefici.
Vivendo in una società dove purtroppo non è possibile per un veterinario avere a disposizione la scelta più adatta al caso (che senza ombra di dubbio richiederebbe la disponibilità di tutti i protocolli) credo che il criterio più utile per applicare in scienza e coscienza l'anestesia migliore, sia ancora quello suggerito da uno stimato professore:
,,L'anestesia migliore è quella che meglio si conosce''
(*)Soprattutto nei casi di sovrappeso, è importante tenere presente l'effetto sequestro del grasso corporeo. Il maggior peso richiama maggior dose, ma il mio consiglio è di usare la dose indicata per il peso forma dell'animale per l'iniezione intramuscolo, e successivamente aggiustare con un 2-5% della dose da somministrare però intravena, e attendere l'approfondimento dell'anestesia valutando con l'esame clinico (intravena a volte è questione di decine di secondi)
